水上活動健康檢查表

自我健康檢查表

請檢視下面的問題並用是或否來回答. 如果您不確定, 則請您回答"是". 如果有任何一項您的為答為"是". 則必需要請您先咨詢醫生, 是否可以從事潛水或是我們提供的水上活動, 並請於參加活動時出示醫生證明.

  • 現在是否正在懷孕?
  • 目前是否在服用任何藥物(避孕藥和抗瘧疾藥除外 ?
  • 現是否有哮喘,小兒哮喘,呼吸氣喘,氣喘或運動氣喘?
  • 是否有花粉過敏或其他過敏?
  • 是否有經常性感冒,鼻竇炎或支氣管炎?
  • 是否有任何形式的肺部疾病?
  • 是否有氣胸(肺部萎縮)?
  • 是否有其他胸部疾病或做過其他胸部手術?
  • 是否有精神或心理上的問題和困擾?(驚恐,自閉,人群恐懼症)?
  • 是否有癲癇,痙攣或正在服用此類藥物?
  • 是否有經常性頭痛或正在服用此類藥物?
  • 是否有過失去意識或暈倒(全身或局部性喪失意識)?
  • 是否患有嚴重的頻繁發生的疾病?
  • 是否患有需要進行醫療干預的痢疾或脫水?
  • 是否有過任何意外或者潛水減壓病?
  • 在過去5年裡,是否有過腦部損傷導致意識喪失?
  • 是否有背部問題?
  • 是否做過背部或脊椎手術?如果有,是否有任何後遺症?
  • 是否患有糖尿病?
  • 您的手臂或腿部是否有過受傷,手術或骨折?如果有是否有任何後遺症?
  • 是否有高血壓或者正在服用此類藥物?
  • 是否有心臟病?如果有是否有過心臟病發?
  • 是否有做過心絞痛,心臟手術或血管外科手術?
  • 是否有做過竇房結或副鼻腔的手術?
  • 是否有過出血不止或其他血型障礙?
  • 在過去5年裡,是否有過愉樂性藥物的使用或治療,或者酗酒?
  • 是否有過過度換氣綜合症?
  • 是否使用假牙?

如果上述問題有任何一項對您而言為"是", 請您告知我們.